2004年世界衛(wèi)生組織公布的全球死亡原因排序中,缺血性心臟病和缺血性腦卒中居前兩位,而且據(jù)推測(cè)此排序?qū)⒕S持至2030年。動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發(fā)生的直接原因,血栓性疾病已成為人類健康的第一殺手。抗血小板治療是預(yù)防血栓性疾病的主要手段之一,但很多臨床醫(yī)生因擔(dān)心抗血小板藥物會(huì)增加消化道出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)而因噎廢食,舍棄了預(yù)防血栓性疾病的一把利刃。

 
　　一. 抗血小板藥物療效確切
　　臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。阿司匹林是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),可應(yīng)用于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的抗血小板藥物,是抗血小板治療的基石。

　　1998年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)的一項(xiàng)薈萃分析(納入16項(xiàng)研究共55462例患者)顯示,盡管部分患者的阿司匹林用量(日平均劑量為273 mg)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)推薦劑量,但阿司匹林的益處仍是其相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的30~50倍。2002年《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)發(fā)表了一項(xiàng)著名的薈萃分析(ATC薈萃分析),該分析納入287項(xiàng)研究共20萬多例患者,其中2/3的患者接受阿司匹林治療。結(jié)果顯示,抗血小板治療可使嚴(yán)重血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,獲益人群不僅包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,而且包括其他具有冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病和栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者。阿司匹林對(duì)大多數(shù)血管閉塞事件風(fēng)險(xiǎn)增高的患者均具有保護(hù)作用,包括患急性心肌梗死或急性卒中、不穩(wěn)定型或穩(wěn)定型心絞痛,以及既往有心肌梗死、卒中、腦缺血、外周動(dòng)脈疾病或心房顫動(dòng)病史的患者。此項(xiàng)薈萃分析還顯示,阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量范圍是75~150 mg/d。日劑量小于75 mg時(shí)療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而大于150 mg時(shí)患者獲益無增加,出血風(fēng)險(xiǎn)反而增大。同時(shí),該薈萃分析結(jié)果顯示,抗血小板治療的絕對(duì)益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了致死性及嚴(yán)重非致死性出血的絕對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　二. 抗血小板藥物的安全性
　　抗血小板藥物的安全性一直是困擾醫(yī)生使用這類藥物的一個(gè)重要原因,特別是阿司匹林、氯吡格雷等會(huì)增加消化道、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。但是,在合理應(yīng)用的前提下,臨床情況如何呢?其實(shí),近幾十年全球的大量研究結(jié)果足以打消人們對(duì)臨床使用抗血小板藥物的顧慮。

　　1997年,國際卒中研究(IST)和中國卒中研究(CAST)分別發(fā)表于《柳葉刀》(Lancet)雜志。對(duì)這兩項(xiàng)研究共4萬例患者進(jìn)行薈萃分析顯示,阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者急性期死亡率及卒中復(fù)發(fā)率,同時(shí)出血性卒中發(fā)生率與安慰劑組相比并無增加。阿司匹林也因此成為迄今為止唯一一個(gè)有卒中急性期應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物。2006年發(fā)表于《美國內(nèi)科學(xué)雜志》的阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析顯示,阿司匹林相關(guān)出血事件絕對(duì)值非常低。與安慰劑相比,每年每千人僅增加大出血1.3人,消化道出血1.2人,顱內(nèi)出血0.3人。

　　當(dāng)然,不同抗血小板藥物、不同劑量及劑型的出血風(fēng)險(xiǎn)也不盡相同。2004年《美國血液學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析(納入50項(xiàng)研究共338191例患者)顯示,小劑量阿司匹林和潘生丁的安全性最佳,優(yōu)于大劑量阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

　　　　2006年,發(fā)表于《世界胃腸病學(xué)雜志》的一篇關(guān)于冠心病患者接受小劑量阿司匹林二級(jí)預(yù)防心臟事件時(shí)上消化道出血發(fā)病率及預(yù)測(cè)因素的文章提到,存在高血壓、腎功能不全、潰瘍病史、低體重、左室收縮功能下降(射血分?jǐn)?shù)<40%)、心功能不全(紐約心功能分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí))等因素的患者均比無上述情況者易發(fā)生上消化道出血。我們應(yīng)該注意,沒有不良反應(yīng)的藥物是不存在的,造成藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因除藥物本身機(jī)制外,還與使用者自身狀況相關(guān),因此應(yīng)盡量通過各種途徑在保證藥物療效的同時(shí)降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。